CONSENTIMIENTO MENORES

1. FORMULARIO DE RECOGIDA DE DATOS PERSONALES

DATOS DEL PACIENTE

DATOS FAMILIARES

TUTOR:

DIRECCIÓN FAMILIAR:

COMPROMISO DE INFORMACIÓN ENTRE PROGENITORES

D/Dª en su condición de PadreMadreTutor del menor por medio de la presente, se compromete a informar a D/Dª en su condición de PadreMadreTutor del citado menor, sobre la intervención en logopedia o psicología  que se realizará a dicho menor.

El incumplimiento de dicho derecho podrá dar lugar a la correspondiente reclamación, por vulneración del derecho al ejercicio de la patria potestad del progenitor no informado de la intervención.

Nota: El compromiso de información reflejado en este documento será incorporado por el/la terapeuta interviniente en todos los informes relacionados con la intervención sobre el menor.

                AUTORIZACIÓN MENORES DE EDAD PARA LA COORDINACIÓN CON OTROS PROFESIONALES 

He sido informado/a que mediante la firma del presente documento autorizo a que CRISTINA PERALVO BENITEZ pueda coordinarse por vía telefónica, correo electrónico o personalmente con los profesionales externos que sean necesarios para el tratamiento.

Por ello, doy mi consentimiento expreso y autorizo a tal coordinación.

CONSENTIMIENTO EXPLÍCITO PACIENTES

CRISTINA PERALVO BENITEZ es la Responsable del tratamiento de los datos personales del Interesado y le informa que estos datos serán tratados de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679 de 27 de abril (GDPR) y la Ley Orgánica 3/2018 de 5 de diciembre (LOPDGDD), por lo que se le facilita la siguiente información del tratamiento:

Fines del tratamiento: prestación de servicios profesionales de salud y mantenimiento del historial clínico con el consentimiento del interesado.

Criterios de conservación de los datos: se conservarán durante no más tiempo del necesario para mantener el fin del tratamiento y cuando ya no sea necesario para tal fin, se suprimirán con medidas de seguridad adecuadas para garantizar la seudonimización de los datos o la destrucción total de los mismos.

Comunicación de los datos: se podrá comunicar los datos a terceros, tales como centros educativos y profesionales de la salud, para el desarrollo de la actividad prestada, y demás terceros por obligación legal.

Derechos que asisten al Interesado:

- Derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento.

- Derecho de acceso, rectificación, portabilidad y supresión de sus datos y a la limitación u oposición a su tratamiento.

- Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de control (www.aepd.es) si considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa vigente.

Datos de contacto para ejercer sus derechos:

CRISTINA PERALVO BENITEZ C/ ALCALDE LOPEZ CASERO, 7 28027 MADRID

Email: cperalvobenitez@gmail.com

Para realizar el tratamiento de datos descrito, el Responsable del tratamiento necesita su consentimiento explícito o el de su representante legal.

El Interesado/a consiente el tratamiento de sus datos en los términos expuestos.

CONSENTIMIENTO INFORMADO MENORES

He sido informado/a que mediante la firma del presente documento acepto que el menor sea entrevistado y que se le realicen las pruebas psicológicas o psicopedagógicas que solicite el/la terapeuta durante el proceso de evaluación y tratamiento psicológico, psicopedagógico y/o logopédico.

Declaran que se les ha informado en qué consiste el proceso terapéutico y de que el/la terapeuta se compromete a guardar estricto anonimato y confidencialidad sobre los datos personales y clínicos que se obtengan durante el transcurso de la intervención, los cuales serán tratados de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679 de 27 de abril de 2016 (GDPR).

De la misma forma, declaran también que se les ha informado que la intervención es voluntaria, lo que supone que pueden revocar su consentimiento en cualquier momento de acuerdo con lo estipulado en el artículo 8.5 de la Ley 41/2002, si las circunstancias así lo justifican.

Una vez leídos todos los puntos recogidos en este documento, declaro haber sido informado/a, y por tanto doy mi consentimiento mediante la firma de dicho documento para que conste a los efectos oportunos y comenzar el tratamiento.